Helicobacter pylori
Helicobacter pylori (ďalej len HP) je špirálovitý paličkovitý mikroorganizmus, ktorý sa s obľubou usídľuje v sliznici žalúdka a dvanástnika a vyvoláva tam zápal. Pre HP je typická tvorba látky (ureázy), ktorá rozkladá močovinu (ureu). Táto jeho vlastnosť sa využíva v dôkazových testoch (tzv. ureázovom alebo dychovom teste).
Ako sa dostáva HP do organizmu človeka? Zdrojom infekcie je väčšinou chorý človek alebo niektoré zvieratá (pes, mačka), z ktorých sa infekcia na zdravých jedincov šíri tzv. fekálno-orálnym prenosom, čiže cez ústa do tráviaceho traktu. Je to teda vlastne jedna z tzv. "chorôb špinavých rúk". Prenos infekcie z človeka na človeka je možný podobným spôsobom, (teda napr. použitím neumytého riadu alebo príboru, ale len bezprostredne po infikovanom človeku. Infikovať HP sa môže len človek s nedostatočnou odolnosťou voči
uvedenému mikroorganizmu, za čo je zodpovedný obranný (imunitný) systém organizmu. Prenos HP bozkávaním je podľa najnovších vedeckých štúdií nepravdepodobný. Boli však popísané prípady prenosu infekcie žalúdkovou sondou a gastroskopom.
Ako sa zisťuje prítomnosť HP infekcie? Buď p r i a m o , keď sa vzorka sliznice žalúdka alebo dvanástnika vyšetrí pod mikroskopom alebo sa po naočkovaní na špeciálnu pôdu nechá vyrásť v laboratóriu, alebo n e p r i a m o, kedy sa dokazujú proti nemu protilátky v krvi (sére) alebo antigén v stolici, resp. rozložená močovina (urea), ktorej prítomnosť určuje pozitivitu tzv. rýchleho ureázového testu resp. dychového testu. Rýchly ureázový test (RUT) sa robí z bioptickej vzorky pri gastroskopií. Orientačne sa vyhodnocuje po 20 minútach, ale kompletné vyhodnotenie RUT je možné až po 24 hodinách. Dychový test (bez potreby gastroskopie) sa vykonáva pomocou testačného roztoku, ktorý pacient vypije a potom nadýcha do vrecka. Tento vydýchaný vzduch sa vyhodnocuje v špeciálnom prístroji.
To, či ide len o známku stretnutia sa s HP alebo o aktívnu infekciu, vyjadruje tzv. titer (koncentrácia) protilátky proti HP vo vyšetrovanej vzorke krvi. Uvedený titer udávajú laboratória rôzne, preto je pri vyšetrení potrebné sa informovať o tzv. referenčných hodnotách v laboratóriu, ktoré robí uvedené vyšetrenie. Serologická negativita akútnu infekciu prakticky vylučuje.
Kedy, koho a ako vyšetrovať na prítomnosť HP? V každom prípade sa HP má vyšetriť u pacienta s aktívnym peptickým vredom hornej časti tráviacej trubice, MALT-lymfómom žalúdka a prvostupňových príbuzných pacientov s rakovinou žalúdka. Mala by sa dodržiavať zásada, nevyšetrovať HP u osôb, ktoré v prípade pozitivity neplánujeme liečiť (napr. pri funkčnej dyspepsií alebo kožných ochoreniach). Voľba vyšetrovacej metódy na prítomnosť HP je na vyšetrujúcom lekárovi, ktorý by mal zvážiť 1. či je dané vyšetrenie indikované, 2. čo od jeho výsledku očakáva a 3. či pacienta v prípade zistenej pozitivity bude aj liečiť. Vyšetrovať partnerov alebo príbuzných HP pozitívneho pacienta Európska ani Slovenská gastroenterologická spoločnosť vo svojich odporúčaniach neuvádza. Rozhodnutie, či ich vyšetrovať je na ošetrujúcom lekárovi a na základe vyššie uvedených kritérií (osobná a rodinná anamnéza) sa môže u nich vykonať.
Aká je situácia vo vyšetrovacích možnostiach na infekciu HP na Slovensku? HP sa už dnes štandardne vyšetruje mikroskopicky, z každej odobratej bioptickej vzorky sliznice hornej časti tráviacej trubice. Rýchly ureázový test (RUT) tiež nie je problémom, nakoľko ho možno realizovať zároveň s gastroskopiou. Podobne bežné je aj serologické vyšetrenie. Toto však nič nehovorí o akútnej infekcii a liečbu realizovanú len na základe tohto výsledku treba považovať za postup "nonlege artis". Vyšetrovania HP antigénu zo stolice sa vykonáva na každom endoskopickom pracovisku. Dychový test robia vybrané pracoviská. Každý endoskopista by však mal byť informovaný, kde môže pacienta na takéto vyšetrenie odoslať, resp. ako ho realizovať. Svojou výpovednou hodnotou sa vyšetrenie stolice vyrovná dychovému testu a slúži na diagnostiku doteraz na HP infekciu neliečených pacientov, kontrolu úspešnosti liečby HP infekcie resp. diagnostiku reinfekcie.
Aký je postup pri zistení infekcie HP? To záleží od mnohých faktorov, ktoré by mal najlepšie vedieť posúdiť lekár, ktorý toto vyšetrenie pacientovi ordinoval. V prípade, že sa zistí len serologická pozitivita, teda bolo vykonané len vyšetrenie na prítomnosť HP v krvi (serologické), postupuje sa podľa toho, či pacient má nejaké príznaky ochorenia tráviaceho traktu alebo či podobné ochorenie už prekonal, či netrpí na niektoré z ochorení, ktoré môžu mať súvis s infekciou HP, či sám alebo niekto z jeho bezprostredných príbuzných (rodičia, súrodenci) nebol liečený na uvedenú infekciu alebo rakovinu žalúdka a pod. Ak sa pri gastroskopií zistia príznaky gastritídy, MALT-lymfómu alebo rakoviny žalúdka, HP sa musí preliečiť a účinnosť liečby skontrolovať štandardným spôsobom, teda najlepšie kontrolnou gastroskopiou s odberom bioptickej vzorky alebo dychovým testom. Postup, koho liečiť a ako je presne špecifikovaný tzv. maastrichtským konsenzom, z ktorého vychádza aj Odborné usmernenie MZ SR a ktorým sa riadi aj Slovenská gastroenterologická spoločnosť. V plnom znení je k dispozícií (v angličtine) na jej webovej stránke.
Aký je súvis HP s ochoreniami tráviaceho traktu? HP zohráva významnú úlohu vo vývoji tzv. peptických vredov resp. vredovej choroby Dokázalo sa, že je prítomný asi u 80% žalúdkových a asi u 95% dvanástnikových vredov. Jeho prítomnosť v sliznici žalúdka alebo dvanástnika skôr, či neskôr vyvolá tzv. chronický aktívny zápal (gastritídu), ktorý ak sa riadne nevylieči, môže byť príčinou nielen zhoršeného hojenia samotného vredu, ale neskôr po niekoľkoročnom pôsobení môže mať vplyv aj na vývoj rakoviny žalúdka. HP zohráva významnú úlohu aj pri iných ochoreniach tráviaceho traktu. Ak sa zistí prítomnosť HP v počiatočnom štádiu niektorých mikroskopických zmien v žalúdkovej sliznici (napr. pri tzv. metaplázií alebo tzv. MALT-óme, čo je špeciálny druh žalúdkového lymfómu) a následne sa riadne prelieči, môže dôjsť ku kompletnému vymiznutiu týchto chorobných zmien. Preto pri podozrení na uvedené ochorenia je veľmi dôležité gastroskopické vyšetrenie s odberom vzorky sliznice žalúdka a/alebo dvanástnika na histologické vyšetrenie. HP sa tiež vyskytuje aj u iných ochorení tráviaceho traktu (napr. pri refluxnej chorobe pažeráka) alebo pečene (napr. pri chronických hepatitídach), ale častosť výskytu HP u týchto chorôb nie je vyššia ako v bežnej populácií a z hľadiska priebehu uvedených ochorení liečba výskytu HP nemá prakticky žiaden význam.
HP a rakovina žalúdka, to je téma, o ktorej sa stále živo diskutuje. Bol dokázaný vplyv HP infekcie na vývoj histologických zmien v sliznici žalúdka, ktoré predchádzajú vzniku určitých typov rakoviny tohto orgánu. Nie každý pacient s HP pozitívnou gastritídou, aj keby sa ponechala neliečená, však zaručene rakovinu žalúdka aj dostane. Tu zohráva úlohu celý rad ďalších mechanizmov (celková obranyschopnosť organizmu ako i lokálna imunita žalúdkovej sliznice, kyslosť žalúdkového obsahu, dedičnosť a iné faktory). Pacienti, ktorí boli operovaní pre rakovinu žalúdka alebo niekto z ich priamych príbuzných rakovinu žalúdka prekonal, si však zasluhujú v tomto ohľade zvláštnu pozornosť a HP pozitívna gastritída (zápal sliznice žalúdka) u nich musí byť preliečená.
Aký je súvis HP infekcie s kožnými ochoreniami? Je síce popisovaný u niektorých z nich (rosacea, ekzémy a pod.) avšak trvalé zlepšenie kožného nálezu ani v prípade potvrdenia HP pozitivity a jej následnom preliečení vo väčšine prípadov nemožno zaručiť. Potvrdzujú to výsledky mnohých renomovaných štúdií. V zmysle týchto zistení antiHP liečba pri kožných afekciách, podľa odporúčaní Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti, vychádzajúcich z uvedeného maastrichtského konsenzu III. štandardne nie je indikovaná.
Aký je súvis HP infekcie s ochoreniami krvi? Predpokladá sa súvis infekcie HP so zníženou hladinou krvných doštičiek (trombocytopeniou) na autoimunitnom podklade ako i súvis s málokrvnosťou z nedostatku železa. Na tomto mieste však treba zdôrazniť, že pri zistení takejto málokrvnosti treba v prvom rade pátrať po krvných stratách.
H. pylori a tehotenstvo. Samotná infekcia H. pylori u tehotnej ženy nie je o nič viac nebezpečná pre matku a plod, ako je tomu u iného človeka. Infekcia H. pylori v tehotenstve nemá vplyv na predčasný pôrod, laboratórne testy plodu, ani na jeho pôrodnú hmotnosť.
L i e č b a HP infekcie sa v súčasnosti vykonáva na základe vyššie uvedeného odporúčania tzv. trojkombinačnou schémou, čo znamená, že liečba obsahuje tri druhy liekov (blokátor protónovej pumpy a dve antibiotiká). Liečba trvá spravidla 7-14 dní. V prípade, že je infekcia HP prítomná pri peptickom vrede môže sa pokračovať ešte ďalších 7-14 dní samotným blokátorom protónovej pumpy, pri iných ochoreniach sa odporúča len 7 dňová kúra.
D i e t n e o p a t r e n i a počas liečby HP infekcie sú potrebné v prípade, ak je infekcia HP spojená s peptickým vredom alebo výraznejším zápalom sliznice žalúdka. Zo stravy je treba vylúčiť dráždivé jedlá a požívatiny (koreniny, kysnuté cesto, kofeín, nikotín, alkohol). Pacient by mal tiež zo stravy vylúčiť všetko, čo mu spôsobuje tráviace ťažkosti (toto odporúčanie je individuálne a u každého môže ísť o iný druh potravy). Naopak do stravy je vhodné pridať probiotiká a prirodzené prostriedky, ktoré môžu napomôcť vo vykynožení HP infekcie (napr. brokolica).
Kontrola úspešnosti liečby sa odporúča robiť buď vyšetrením HP v stolici alebo dychovým testom, ktorý je z tzv. neinvazívnych metód najpresnejší. Vyšetrenie stolice na HP sa už robí na viacerých slovenských gastroenterologických pracoviskách a je vhodné ho použiť ako kontrolu úspešnosti liečby najskôr po 4 týždňoch od dobratia antiHP kúry. Dostupné sú aj komerčné sety v lekárňach na vyšetrenie stolice na HP, ktoré si pacient môže kúpiť a urobiť doma sám. Ak sa však presne nedodrží návod na použitie, výsledky môžu byť skreslené, a preto je lepšie ak tento test vykoná špecializované zdravotnícke zariadenie. Serologické testy (vrátane komerčne dostupných setov, voľne predávaných v lekárňach) na kontrolu úspešnosti liečby nie sú vhodné (dali by sa orientačne použiť len u pacientov, ktorí ešte na HP neboli liečení a to len vtedy, ak toto vyšetrenie mali urobené pred liečbou a následne asi 6 mesiacov po liečbe. Na základe porovnania titrov pred a po liečbe je možné usudzovať na úspešnosť liečby). Ak pacientovi ťažkosti po liečbe HP naďalej pretrvávajú, indikácia kontrolnej gastroskopie záleží od diagnózy, ktorá bola pacientovi zistená pri gastroskopií pred antiHP liečbou. Ak bola HP infekcia zistená pri peptickom vrede, gastroskopická kontrola je vhodná (pri peptickom vrede žalúdka dokonca potrebná) aj za účelom kontroly hojenia vredu, nie však skôr ako o 4 - 6 týždňov. V prípade, že peptický vred zistený nebol, ale popísala sa len gastritída potom kontrolná gastroskopia je indikovaná, ak má pacient naďalej ťažkosti ako pred liečbou (tu však treba dôkladne zvážiť, či naozaj príčinou ťažkostí pacienta bola HP pozitívna gastritída Ak pacient po liečbe ťažkosti nemá, gastroskopia len za účelom kontroly liečby HP infekcie sa vykonáva len vo výnimočných prípadoch. Ekvivalentnou náhradou priameho dôkazu HP je tzv. dychový test, ktorý možno použiť aj ako kontrolu úspešnosti antiHP liečby. V prípade pozitívneho dychového testu je možné začať antiHP liečbu aj bez gastroskopie, avšak s rizikom, že HP pozitivita sama o sebe nemusí byť príčinou ťažkostí pacienta a tieto mu môžu pretrvávať aj po antiHP liečbe. V takom prípade je už gastroskopia často nevyhnutná, najmä za účelom odlíšenia iných závažnejších ochorení tráviaceho traktu od jednoduchej HP pozitivity. To isté platí aj pre vyšetrenie HpSAg zo stolice.
Aký je postup po zistení neúspešnosti štandardnej liečby? Ak sa zistí pozitívny dychový test alebo pozitívny antigén HP v stolici alebo pozitívny výskyt HP vo vzorke zo žalúdkovej a/alebo dvanástnikovej sliznice po preliečení pacienta štandardnou antiHP trojkombinačnou liečbou, mala by nasledovať liečba štvorkombináciou liekov, pričom by sa mali zameniť najmä antibiotiká, použité v trojkombinačnej liečbe za iné (v druhej línií sa odporúča tetracyklin + metronidazol + bizmutový preparát alebo amoxicillin + ciprofloxacin). Ak zlyhá aj táto liečba, je bezpodmienečne potrebné realizovať kultivačné vyšetrenie bioptických vzoriek za účelom zistenia citlivosti na antibiotiká a postupovať podľa týchto výsledkov. Voľba použitého antibiotika by mala zohľadňovať fakt, že najvhodnejšie na liečbu HP sú tzv. acidorezistentné antibiotiká (teda odolné voči pôsobeniu žalúdkovej kyseliny, napr. amoxycillin).
P O Z R I
Gastroenterologické vyšetrenie
Rady pacientom s ochoreniami žalúdka a dvanástnika
Peptický vred (a vredová choroba dvanástnika)
Zápal sliznice žalúdka - gastritída
Ak sa Vám článok páčil, pošlite ho ďalej. Ďakujeme.
© 2001-2022 jozef.klucho
Všetky práva vyhradené
