Žlčové kamene-cholelitiáza PDF Tlačiť E-mail
Napísal jozef.klucho   
Utorok, 05 Február 2008 00:00

Žlčové kamene - cholelitiáza
sú stvrdnuté súčasti žlče, ktoré sa môžu vytvoriť kdekoľvek v žlčových cestách (tzv. intrahepatálnych - teda v žlčových cestách nachádzajúcich sa v pečeni alebo extrahepatálnych, teda žlčových cestách, umiestnených mimo pečene) alebo v žlčníku.
Výskyt žlčových kameňov je častejší u žien ako u mužov, viac postihuje ľudí s nadváhou, resp. tých, ktorí trpia inými s cholelitiázou často združenými ochoreniami (cukrovka, zvýšená hladina tukov v sére...) častejšie sa tiež vyskytuje u tehotných žien, u žien dlhodobo užívajúcich hormonálne prípravky (estrogény -buď v rámci antikoncepcie alebo v klimaktériu) a tých členov rodín, kde už niekto (najčastejšie žena) žlčové kamene mal.
Rozdelenie žlčových kameňov podľa ich obsahu:  cholesterolové (asi 80% ich zloženia tvorí cholesterol a rtg vyšetrením sa nedajú diagnostikovať) alebo pigmentové (tieto obsahujú napr. bilirubín alebo vápnik a ich soli a väčšinou sú dobre zobraziteľné rtg vyšetrením)
Patogenéza tvorby žlčových kameňov sa opiera o tri základné podmienky - zloženie žlče, ktoré umožňuje ich tvorbu, poruchu vyprázdňovania žlčníka a žlčových ciest a tzv. nukleáciu, čo je proces tvorby kryštálov cholesterolu v žlči. Na vzniku žlčových  kameňov sa však podieľajú i ochorenia pečene a žlčníka (napr. chronické zápaly niektorého z uvedených orgánov).
Klinický obraz cholelitiázy nemusí byť typický, často sa zistí náhodne pri sonografickom vyšetrení brušných orgánov pre inú príčinu. Subjektívne pacient môže pociťovať sťažené trávanie najmä ťažších mastnejších jedál, po ktorých ho nafukuje, prípadne môže mať pocit tlaku pod pravým rebrovým oblúkom najčastejšie po jedle, ale netypicky niekedy i bez závislosti na príjme potravy. Ak dôjde k čiastočnému alebo úplnému zablokovaniu odtoku žlče zo žlčových ciest alebo žlčníka (tomu hovoríme cholestáza), vzniká tzv. biliárna kolika, čo je bodavo-rezavá bolesť lokalizovaná najčastejšie pod pravým rebrovým oblúkom, nieke- dy s vyžarovaním do chrbta, spojená s napínaním na zvracanie a často so zvracaním požitej potravy s prímesou žlče. Bolesť býva často taká neznesiteľná, že pacientovi nepomáha ani úľavová poloha. Ak zablokovanie odtoku žlče trvá dlhšie, pridružuje sa často neznesiteľné svrbenie celého tela. Objektívne môže byť biliárna kolika často sprevádzaná celkovou schvátenosťou, žltačkou, prípadne zvýšenou teplotou (ktorá sa však môže objaviť až o niekoľko dní po odoznení záchvatu bolesti a svedčí pre infekciu v žlčových cestách). Brucho pacienta je citlivé na pohmat najmä pod pravým rebrovým oblúkom. Pri cholestáze má koža pacienta žltkastý nádych alebo je úplne viditeľne žltá, s početnými škrabancami, nažltlé sú aj očné bielka.
Komplikácie z prítomných žlčových kameňov hrozia najmä vtedy, ak sú umiestnené v žlčovodoch a buď čiastočne alebo úplne blokujú odtok žlče z nich. Najmä pri opakujúcich sa záchvatoch môže dôjsť k prederaveniu žlčníka alebo žlčových ciest prítomným kameňom a jeho vycestovaniu do voľnej brušnej dutiny, tam sa otvorom v žlčových cestách alebo žlčníku dostáva aj žlč. Táto je síce za normálnych okolností sterilná, ale pri tlaku kameňa na stenu žlčníka alebo žlčových ciest dochádza následkom zablokovania odtoku žlče k jej infikovaniu. Ak sa takáto baktériami preplnená žlč dostane do voľnej brušnej dutiny, v krátkom čase sa vyvinie zápal pobrušnice (tzv. biliárna peritonitída). Takýto pacient musí byť urgentne operovaný, inak mu hrozia vážne zdravotné komplikácie, ba až smrť.   
U pacienta so žlčovými kameňmi (najmä ak sú umiestnené v spoločnom žlčovode, ktorý ústí spolu s veľkým vývodom podžalúdkovej žľazy do zostupnej časti dvanástnika na tzv. Vaterskej papile) hrozí vznik chronického zápalu podžalúdkovej žľazy. Tieto dve ochorenia sú veľmi často diagnostikované spolu u toho istého pacienta (najčastejšou príčinou chronického zápalu podžalúdkovej žľazy sú žlčové kamene).
Pomerne častou komplikáciou po odstránení žlčníka je zvýšený výskyt spätného návratu (tzv. duodenogastrického refluxu) žlče z dvanástnika do žalúdka. Ak tento proces trvá dlho, vznikajú krátkodobé alebo dlhodobé zápalové zmeny na sliznici žalúdka (tzv. refluxná gastropatia, pričom histologickým vyšetrením sa často potvrdí gastritída), ktoré môžu po rokoch viesť až k takým zmenám na sliznici žalúdka, aké sú typické pre predrakovinové štádium zápalu (tzv. intestinálna metaplázia vedie k ďalším zmenám, ktorým hovoríme dysplázia. Táto má tri stupne a z toho najťažšieho môže vzniknúť rakovina žalúdka. Trvalý duodenogastrický reflux môže byť tiež jednou z príčin vzniku nezhubných nádorov (polypov) najmä v dolnej časti (tzv. antre) žalúdka. Proces vývoja od zápalu sliznice žalúdka cez dyspláziu však trvá mnoho rokov (15-30) a nie u každého pacienta po cholecystektomií zákonite vedie k rakovine tráviaceho traktu.     
U mnohých pacientov pretrvávajú podobné ťažkosti, ako mali pred operáciou aj po odstránení žlčníka. Je to mu tak z mnohých príčin, jednak preto, že ťažkosti, ktoré pacient mal pred operáciou boli mylne pripisované náhodnému nálezu cholelitiázy a ťažkosti pacienta mohli byť buď funkčné alebo ich organickou príčinou bolo iné ochorenie, napr. krivá chrbtica.  
Diagnostika sa, samozrejme, začína anamnézou a fyzikálnym vyšetrením. Už pri správne odobratej anamnéze a dôkladnom fyzikálnom vyšetrení je diagnóza často postavená správne a ďalšie vyšetrovacie metódy slúžia len na jej potvrdenie. V laboratórnom obraze najmä pri bezpríznakovej cholelitiáze sa nemusí zistiť nič typické. Pri biliárnej kolike alebo tesne po nej môžu byť v krvnom obraze zmnožené biele krvinky (leukocyty), pri biochemickom laboratórnom vyšetrení sa najmä pri upchatí žlčových ciest  zistia zvýšené hladiny bilirubínov, pečeňových testov (najmä GMT a ALP), cholesterolu a v moči sa zistia žlčové farbivá (bilirubín), stolica býva bledá ako biela káva (acholická). Prístrojová diagnostika žlčových kameňov je dnes už rutínna a vykonáva sa najmä sonograficky. Kamene najmä v žlčových cestách sa dajú diagnostikovať (a aj odstrániť bez potreby operácie) aj endosko- picky (ide o tzv. endoskopickú retrográdnu cholengiopankreatikografiu). V diagnostike sa tiež využíva CT (počítačová tomografia) a magnetická rezonancia (MRCP-magnetická rezonančná cholangiopankreatikografia). CT a MRCP majú oproti ERCP tú nevýhodu, že nie sú terapeutickými, ale len diagnostickými metódami. Jednoduchá rtg snímka pravého podrebria dokáže diagnostikovať tzv. necholesterolové žlčové kamene. Rtg kontrastné vyšetrenia žlčníka a žlčových ciest sa v súčasnosti využívajú málo, snáď len ako doplnok vyššie uvedených metód pred plánovanými terapeutickými výkonmi na žlčových cestách (aj to len na špecializovaných pracoviskách). Podobne je to aj s vyšetrovacími  metódami nukleárnej medicíny (cholescintigrafia).
Diferenciálna diagnostika je často, najmä ak sú prítomné vyššie popísané príznaky a laboratórne známky, resp. sonografický obraz, pomerne jednoduchá. Pri netypických príznakoch však treba vylúčiť srdcový infarkt, zápal pohrudnice, medzirebrových nervov a mnoho ďalších ochorení. V sonografickom obraze je niekedy ťažké odlíšiť polypy od žlčových kameňov.
Liečba žlčových kameňov je konzervatívna a chirurgická. Rozhodnutie o tom, aká liečba je pre pacienta najvhodnejšia, je vždy individuálne. Výber liečebnej metódy sa riadi príznakmi, vekom pacienta, jeho pridruženými chorobami a ďalšími okolnosťami. Kým pri výskyte tzv. žlčového blata (popisuje sa v sonografickom obraze ako tzv. sludge) stačí žlčníková dieta a režimové opatrenia, prípadne lieky na zlepšenie vyprázdňovania žlče (choleretiká), pri opakovaných záchvatoch biliárnej koliky je potrebné odstránenie kameňa zo žlčových ciest alebo odstránenie žlčníka (cholecystektomia).
N e o p e r a č n é  l i e č e b n é   p o s t u p y
D i e t a  pri kameňoch žlčníka a/alebo žlčových ciest (vrátane pooperačných stavov) musí byť beztuková. Živočíšne tuky je treba vynechať úplne a rastlinné obmedziť podľa znášanlivosti. Neodporúčajú sa korenené jedlá, kysnuté cesto, vajcia, strukoviny, čokoláda, čierna káva. Alkohol v primeranom množstve konzumovať možno. Jednotné dietne predpisy, ktoré by platili pre každého však nejestvujú. Sú pacienti, ktorí aj po odstránení žlčových kameňov musia dodržiavať prísnu žlčníkovú dietu, ale nájdu sa aj takí, ktorí potom už môžu jesť všetko.
M e d i k a m e n t ó z n a  l i e č b a  je zameraná jednak na odstránenie bolesti, zlepšenie trávenia, ale i rozpustenie (disolúciu) žlčových kameňov. Tu treba zvlášť zdôrazniť, že na disolučnú liečbu sú vhodné len cholesterolové, a teda rtg nekontrastné kamene, nie väčšie ako 2 cm (prítomný môže byť len jeden kameň,  pri viacerých sa táto liečba neodporúča, najmä vzhľadom na jej efekt, ktorý pri viacerých kameňoch nemusí byť žiadúci. Nevýhodou   uvedenej liečby je aj jej trvanie (niekoľko mesiacov až rok - ak do roka nedôjde k rozpusteniu kameňa, považuje sa za neúspešnú).
E n d o s k o p i c k á  l i e č b a  sa využíva najmä pri kameňoch v žlčovodoch. Predchádza jej väčšinou MRCP alebo ERCP (viď vyššie), následne počas toho istého zákroku sa podľa potreby vykonáva tzv. EPS (endoskopická papilosfinkterotomia), čo je narezanie ústia žlčovodu v dvanástniku, cez ktoré sa potom kameň endoskopickou cestou pomocou tzv. Dormia košíčka odstráni a vyberie cez ústa. Výhodou tejto metódy je jej neperačný priebeh, nevýhodou môže byť jej zlá tolerancia pacientom (resp. opakované zavádzanie prístroja pri viacerých kameňoch). V rámci endoskopickej liečby sa môže tiež vykonať disolúcia (rozpustenie) kameňovej drte vstreknutím špeciálneho roztoku priamo do žlčových ciest, rozdrvenie väčších kameňov v žlčovodoch pomocou špeciálnych klieští, prípadne ultrazvukom a ich následné odstránenie endoskopicky, resp. sa môžu po EPS odplaviť do dvanástnika a von z organizmu aj sami. Tento postup sa však neodporúča, ak sú kamene veľké a je ich viac. Vtedy by mohli upchať črevo, čomu hovoríme mechanický (biliárny) ileus a tento by potom musel riešiť chirurg operáciou.
Ďalšou neoperačnou možnosťou je vytiahnutie kameňov zo žlčovodov cestou zavedeného vonkajšieho drenu v žlčových cestách (PTD).
E S W L  (extracorporal shock wave lithotrypsy)  je rozbíjanie žlčových kameňov špeciálnym ultrazvukovým prístrojom, pričom ultrazvukové vlny sú smerované z prístroja cez brušnú stenu do žlčníka presne na kameň.
I S W L  (intracorporal shock wave lithotrypsy) je obdobou vyššie uvedenej metódy, pri tejto sa však cez pracovný kanál hrubého endoskopu (jumbo) zavedie do žlčových ciest ultrazvuková "inteligentná" sonda, ktorá vysiela ultrazvukové vlny presne takej vlnovej dĺžky, ktorá je potrebná na rozbitie kameňov, ale ktorá nepoškodí okolité tkanivo stien žlčovodu. Proces rozbíjania kameňov je riadený počítačom).    
C h i r u r g i c k á  l i e č b a  môže byť buď klasická operačná, alebo mikrochirurgická (laparoskopická, ktorá sa dnes už uprednostňuje, ale nemôže sa vykonať vždy a u každého pacienta. O spôsobe použitia tej.ktorej chirurgickej metódy rozhoduje chirurg podľa pridružených ochorení a stavu pacienta. Laparoskopickou cholecystektomiou, ako už vyplýva z názvu operačnej metódy, sa zásadne odstraňuje celý žlčník.     
K e d y  a  a k o  l i e č i ť cholelitiázu? To je častá otázka pacientov, ktorí žlčové kamene mali diagnostikované a neodpovedá sa na ňu ľahko, pretože každý pacient sa posudzuje individuálne podľa veku, pohlavia, momentálnych a prekonaných ochorení, telesnej konštrukcie, typu, veľkosti, umiestnenia a počtu žlčových kameňov. Všeobecne platí, že ak ide o náhodný sonografický nález u mladého inak zdravého človeka, ktorý nemal ani jeden žlčníkový záchvat, možno s operáciou počkať ale iba v prípade, ak je kameň voľne plávajúci v žlčníku a netvorí prekážku v žlčových cestách. Naopak, ak ide o drobné kamienky v žlčníku, treba si ho nechať odstrániť aj v prípade, že ešte nevyvolávajú ťažkosti. Drobné kamienky by totiž mohli zo žlčníka vycestovať do žlčových ciest a tieto upchať. Ak sa upchá ústie spoločného žlčovodu a zároveň aj pankreatického vývodu, hrozí akútny zápal podžalúdkovej žľazy, čo môže (ak pacient nedostane správnu pomoc) skončiť neriešiteľnými komplikáciami ba až smrťou. V takomto prípade treba stav okamžite riešiť buď endoskopicky alebo operačne. Nález tzv. žlčového blata (sludge) v žlčníku alebo žlčových cestách treba riešiť podľa toho, aké má pacient ťažkosti. Ak trpí iba nafukovaním, prípadne miernou poruchou trávenia ťažších jedál, stav sa dá riešiť dietou a liekmi, ktoré napomáhajú vyprázdňovaniu žlčníka a žlčových ciest (tzv. choleretiká), ak je prítomná tzv. cholestáza (laboratórne a/alebo sonografické známky rozšírenia žlčových ciest) a operácia z akýchkoľvek dôvodov (aj pre nesúhlas pacienta) nie je možná, treba sa pokúsiť o medikamentózne alebo endoskopické spriechodnenie žlčových ciest ako je to uvedené vyššie. Žlčové blato (sludge) sa často vyskytuje v žlčníku, ktorý si dostatočne neplní svoju vyprázdňovaciu funkciu (na jej diagnostiku postačuje sonografické vyšetrenie, prípadne kontrola po stimulácií žlčníka-pacient je po vyšetrení nalačno, znova sonograficky vyšetrený asi o 30 min.po kunzumácií stredne veľkej čokolády. Ak nedošlo k vyprázdneniu žlčníka, porucha tejto jeho funkcie je veľmi pravdepodobná). Ak by sa tzv. lenivý alebo afunkčný žlčník so žlčovým blatom ponechal na svojom mieste, skôr či neskôr by sa z blata vyvinuli žlčníkové kamene. Porucha vyprázdňovacej schopnosti žlčníka s prítomným sludge je značným rizikovým faktorom neskoršej tvorby žlčových kameňov. Takýto neoperovaný žlčník sa potom mení na tzv. "porcelánový žlčník" (jeho stena stvrdne a zhrubne a v rtg obraze pripomína porcelánovú vázu). Ak však pacient má opakované žlčníkové záchvaty a jediným nálezom je uvedené "žlčové blato", stav je indikáciou na operačné riešenie. U pacienta bez iných závažnejších ochorení sa cholelitiáza v súčasnosti najčastejšie rieši laparoskopicky (ak ide o kamene v žlčníku, vykonáva sa laparoskopické - operačné odstránenie celého žlčníka), prípadne endoskopicky (ak ide o kamene v žlčových cestách).
V prípade, že nie je možné presné odlíšenie, či ide o žlčové kamene alebo polypy a pacient trpí na tráviace ťažkosti, typické pre kamene alebo sú na to iné dôvody (napr. vek alebo pridružené choroby) je lepšie cholecystektómiu plánovať, ako s ňou čakať. Ak by išlo o polypy, tie sú i tak tzv. prekancerózou (predrakovinovým štádiom) a k ich zhubnému zvrhnutiu, ak sa nepristúpi k cholecystektómii, môže skôr či neskôr prísť.   
P r e č o  s a  p o  o d s t r á n e n í  ž l č n í k a  u p c h á v a j ú  ž l č o v o d y? Odstránením žlčníka, ktorý bol plný žlčových kameňov, sa problémy pre pacienta nemusia skončiť. Okrem kameňov v žlčníku, totiž tieto môžu byť v žlčovodoch už v čase operácie (to by však mali odhaliť príslušné vyšetrenia buď pred alebo počas operácie). Ak sa tam zistia najneskôr počas operácie, odstraňujú sa počas nej. Ak však kamene v žlčových cestách už raz boli, pravdepodobne je stena žlčovodov poškodená zápalom alebo žlč má zvýšenú náchylnosť k tvorbe kameňov a vtedy sa ich opakovaniu dá zabrániť len veľmi ťažko. Tu môže mať preventívny účinok celoživotná žlčníková diéta, proti tvorbe žlčových kameňov pôsobia aj malé dávky kyseliny ursodeoxycholovej alebo acetylosalicylovej, niektoré lieky na znižovanie hladiny cholesterolu (tzv. statíny) alebo občasný konzum malých dávok alkoholu pred jedlom. Zvýšenú pozornosť preventívnym opatreniam by mali venovať obézni pacienti po operácii žlčníka, ktorí sa rozhodli chudnúť, pretože k zvýšenej tvorbe žlčových kameňov paradoxne prispieva aj nízkokalorická strava a rýchly pokles telesnej hmotnosti. Ak už teda chcete, či musíte chudnúť, chudnite s rozumom.          
Ž l č o v é  k a m e n e  a  t e h o t e n s t v o. Ak žena, ktorá plánuje počať vie o tom, že má žlčové kamene, mala by počítať s tým, že počas tehotnosti, zvlášť pár mesiacov pred pôrodom, sa jej môže zhoršiť trávenie niektorých jedál pod vplyvom tlaku plodu na žlčové cesty. Ak je kameň samostatne uložený v žlčníku a je väčší ako 1 cm, výraznejšie ťažkosti tehotnej nemusí spôsobovať. Ak je však menší, najmä ostrý, potom môže byť príčinou žlčníkového záchvatu tým, že sa zaklíni v žlčových cestách. Ak sa pred tehotnosťou alebo i počas nej, zistí kameň v žlčových cestách, je to väčšinou náhla brušná príhoda, ktorá si často vyžaduje hospitalizačné riešenie a v rámci neho aj endoskopické odstránenie kameňa zo žlčových ciest pomocou ERCP. V takom prípade je operácia žlčníka často jediným riešením. Preto rozhodnutie budúcej rodičky, ako ďalej, ak má žlčové kamene, záleží na ich počte, veľkosti, frekvencií doterajších záchvatov alebo ťažkostí pacientky a v neposlednom rade na rozhodnutí ženy samotnej, či podstúpi operáciu žlčníka ešte pred tehotnosťou alebo inokedy.   
S ú  p o t r e b n é  v  r á m c i  p r e d o p e r a č n e j  p r í p r a v y  ď a l š i e  v y š e t r e n i a? Vyšetrenia, ktoré pacient v rámci predoperačnej prípravy na cholecystektomiu, či už klasickú alebo laproskopickú potrebuje, by sa dali rozdeliť na bezpodmienečne potrebné a také, ktoré sa ordinujú individiálne po komplexnom posúdení zdravotného stavu pacienta a vyhodnotenia prípadného rizika operácie.
P o t r e b n é   v y š e t r e n i a  sú základné laboratórne odbery (krv, moč), ktoré by mal zrealizovať praktický lekár a s výsledkami odoslať pacienta na interné predoperačné vyšetrenie. V rámci neho sa zhodnotí celkový zdravotný stav pacienta, najmä z hľadiska možných rizík a komplikácií pri operačnom výkone, aby sa ich prípadný výskyt obmedzil na minimum. Samozrejme, inak vyzerá situácia pri plánovanom a inak pri urgentom výkone.
I n d i v i d u á l n e  o r d i n o v a n é  v y š e t r e n i a  sa realizujú podľa aktuálneho stavu a pridružených ochorení pacienta, plánovaného na cholecystektomiu. Endoskopické vyšetrenia (gastroskopia, resp. kolonoskopia) ani iné (napr. rtg vyšetrenia) sa pred plánovanou cholecystektomiou štandardne nevykonávajú. Rtg hrudníka sa podľa potreby vykoná v rámci predoperačného vyšetrenia (vyšetrenie ordinuje praktický lekár alebo internista).  Natívnu snímku brušnej dutiny podľa potreby ordinuje chirurg. Ak existuje dôvodné podozrenie, že kamene sa nachádzajú nelen v žlčníku, ale aj v žlčových cestách, postupuje sa individuálne podľa zvyklostí a možností pracoviska, kde má byť pacient operovaný. Sú dve možnosti, buď predoperačné ERCP alebo perioperačná revízia žlčových ciest. O tom, ktoré vyšetrenia treba pred výkonom realizovať rozhoduje konzílium chirurga a internistu.    

POZRI:
Rady pacientom s ochoreniami žlčníka, žlčových ciest a podžalúdkovej žľazy
Rady pacientom s ochoreniami žlčníka, žlčových ciest a podžalúdkovej žľazy-archív 2002-2004
Zápal podžalúdkovej žľazy - pankreatitída
Zápal sliznice žalúdka - gastritída

Optimalizované pre rozlíšenie 1024x768
jozef.klucho © 2001-2012
Všetky práva vyhradené

Posledná úprava: Pondelok, 03 September 2012 17:12